**با توجه به استفاده از اطلاعات این فرم در گواهینامه پایان دوره، لطفا نسبت به صحیح وارد نمودن آنها دقت فرمایید. توجه داشته باشید عدم بارگذاری تصویر پرسنلی و تصویر پرداخت وجه به منزله عدم ثبت نام در کارگاه می‌باشد.
نام و نام خانوادگی:
* در صورت داشتن پسوند، ذکر کنید
*
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
**
شماره شناسنامه:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
**
محل صدور شناسنامه:
* مطابق با اصل شناسنامه
*
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
*
نام پدر:
* مطابق با اصل شناسنامه
*
رشته و مدرک تحصیلی*
وضعیت شغلی و عنوان شغل:*
نشانی و تلفن محل سکونت:*
شماره تلفن همراه:
* نمونه: 0000000-0912
*
آدرس ایمیل:
* نمونه: tabiat@gmail.com
**
آیا سابقه بیماری و یا عارضه روحی و یا روانی دارید؟ * هر گونه سابقه یا پرونده پزشکی و روانشناختی* در صورت پاسخ بله به سوال قبل با ذکر عنوان توضیح دهید:
* عناوین شامل عوارض روحی و روانی، ناراحتی های قلبی-عروقی، ریوی و تنفسی، کلیوی، مفاصل و استخوان، گوارشی، کبد، آلرژی و حساسیت، میگرن، دیابت، سابقه جراحی و ... می‌باشد)
آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟ * هر گونه داروی تجویزی متناسب با پرونده پزشکی و یا زمینه‌ای* نام داروی مصرفی و مقدار تجویز شده آن در 24 ساعت را بنویسید:
* اگر پاسخ شما به سوال قبل بله است تکمیل بفرمایید.
تصویر تعهد نامه دوره ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
عکس پرسنلی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
تصویر فیش واریزی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
تصویر چک یا سفته (ویژه واریز اقساطی) ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar