همرکاب گرامی، لطفا موارد موجود در این فرم را به دقت مطالعه کرده و موارد
خواسته شده را وارد نمایید. توجه فرمایید این فرم در حکم قرارداد بین شما و
کانون دوچرخه سواری طبیعت می‌باشد.
نام و نام خانوادگی:*
شماره تلفن همراه:*
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
*
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
*
آدرس ایمیل:**
جنسیت:*
تاریخ اعتبار بیمه ورزشی:*
گروه خونی:*
در صورتی که حساسیت دارویی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید:*
در صورتی که حساسیت غذایی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید:*
در صورتی که سابقه عمل جراحی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید:*
در صورتی که بیماری زمینه‌ای یا خاصی دارید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید:*
در صورتی که داروی خاصی مصرف می‌کنید، نام ببرید. در غیر اینصورت کلمه خیر را وارد کنید:*
سایر مواردی که دانستن آن در مواقع اورژانسی مورد نیاز خواهد بود:*
شماره تماس اول جهت موارد اورژانسی:*
شماره تماس دوم جهت موارد اورژانسی*
شماره تماس یک نفر از اعضای درجه یک خانواده که از حضور شما در این برنامه و جزییات برنامه مطلع است:**
نام فرد مطلع:*
نسبت فرد مطلع:*
تصویر کارت ملی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
تصویر بیمه ورزشی: ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
تصویر کارت واکسن دیجیتال فارسی ( حداکثر 5 MB ) :
* (قابل دریافت از سایت https://vcr.salamat.gov.ir/)
فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
تاریخ تکمیل فرم:*