تکمیل فرم زیر به منزله‌ی تایید و موافقت با قوانین شرکت در کارگاه‌های آنلاین طبیعت و همچنین آئین‌نامه و قوانین شرکت در کارگاه‌های موسسه می‌باشد.
**با توجه به استفاده از اطلاعات این فرم در گواهینامه پایان دوره، لطفا نسبت به صحیح وارد نمودن آنها دقت فرمایید. توجه داشته باشید عدم بارگذاری تصویر پرسنلی و تصویر پرداخت وجه به منزله عدم ثبت نام در کارگاه می‌باشد.
نام و نام خانوادگی:*
نام پدر:*
کد ملی:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
**
شماره شناسنامه:
* عدد را با کیبورد انگلیسی وارد نمایید.
**
محل صدور شناسنامه:*
جنسیت:*
وضعیت تأهل:*
آدرس ایمیل:**
شماره تلفن همراه:
* 09xxxxxxxxx
*
تاریخ تولد:
* روز/ماه/سال
*
میزان تحصیلات:*
آیا سابقه بیماری و یا عارضه روحی روانی دارید؟ *
در صورت پاسخ بله به سوال قبل با ذکر عنوان توضیح دهید:
* عناوین شامل عوارض روحی و روانی، ناراحتی های قلبی-عروقی، ریوی و تنفسی، کلیوی، مفاصل و استخوان، گوارشی، کبد، آلرژی و حساسیت، میگرن، دیابت، سابقه جراحی و ... می‌باشد)
آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟ *
نام داروی مصرفی و مقدار تجویز شده آن در 24 ساعت را بنویسید:
* اگر پاسخ شما به سوال قبل بله است تکمیل بفرمایید.
تصویر فیش واریزی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*
عکس پرسنلی ( حداکثر 5 MB ) : فایل های قابل قبول : gif,png,jpg,jpeg,xls,xlsx,doc,docx,pdf,zip,zipx,rar
*